1) 请问你曾接触过多少位新冠状病毒患者呢？ *

2) 你距离新冠状病毒患者多远呢? *

3) 你与新冠状病毒患者接触多久呢? *

4) 你有没有与新冠状病毒患者有肢体接触？(列： 拥抱，握手，任何运动）? *

5) 你所接触的新冠状病毒患者有在你的面前咳嗽，打喷嚏，或明显的不舒服吗？*

6) 你有与新冠状病毒患者共用同一样物件吗？(列：同桌，用同样的仪器/物件， 共用厕所等等） *

7) 你有接触过新冠状病毒患者的唾液吗？(列：用同样的餐具，接吻等等）*

8) 你在接触新冠状病毒患者时，你或他/她有带口罩吗？ *

1) 需要的检验: *

英文名字: *

身份证号码/护照号码: *

生日日期:

联络号码: *

地址: *

所接触的新冠患者名字 (如有):

接触的新冠患者的日期 (如有):

请问你有以下症状吗?

请问你有